委托人(姓名)______________ 性别 ___________________ 年龄_____________________
工作单位__________________________________________________________
委托单位名称 __________________________
联系地址_________________ 邮编________________________ 电话 _________________________
法定代表人____________________ 职务______________________________
代理人(姓名)_______性别________年龄________工作单位____________________
地址 ______________邮编 ____________电话___________
代理人(姓名) _____________性别 ________年龄 __________工作单位__________
地址 _______________邮编 ____________电话 _________________
委托人__________委托___________代表参加
__________________________为_______________________________ 一案组织的听证。代理人_______________________________的委托代理权限(代为申请回
避，代为陈述、申辩并出示证据代为质证和辩论;代为要求中止和放弃听证;代为审核听证笔录等有关文书)为
________________________________________________________________
委托人________(签名或盖章)
代理人________(签名或盖章)
_____年_____月_____日