检测编号：________________________
委托单位：________________________
地址：____________________________
邮政编码：________________________
联系人：__________________________
电话：____________________________
传真：____________________________
生产单位：________________________
产品名称：________________________
商标：____________________________
规格型号：________________________
样品批号：________________________
检验依据：________________________
样品数量：________________________
来样方式：□ 送样 □ 抽样 □ 寄样
样品存储：________________________
特殊要求：□ 无 □ 有
检验项目 □ 全项目 □ 部分项目
检验类别
1.委托检验 2.注册检验 3.注册换证检验 4.进口注册检验 5.认证检验 6.认证监督检验 7.监督抽查检验 8.其它
委托方提供的资料
□标准; □抽样单; □外检报告;□合同; □其它
样品是否保密：□是 □否
样品是否回收：□是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否
取报告方式： □自取 □邮寄
样品状态：________________________
分包项目及单位：________________________
检验费_____________元
收费情况：________________________
报告预期提交日期_______
备注
合同规约
1.本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份.2.委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责.3.本单同时为取报告及退样凭证.4.送样检验中心只对来样负责.5.送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果.6.若中断检测,费用按实际完成项目计算.
委托人及日期：______________________
承办人及日期：______________________
领样单位：__________________________
数量：__________________________
领样日期：______________________
样品状态：______________________
报告顺序：______________________
领样人签字：____________________
退样数量及日期：________________
签字
一室：______________________
共______页第______页
二室：______________________
共______页第______页
三室：______________________
共______页第______页
四室：______________________
共______页第______页
要求报告完成日期：______________
收报告人及日期：________________
留样地址：______________________
留样日期：______________________
销毁批准人及日期：______________
销毁人及日期：__________________
备注：
联系地址：__________________
邮政编码：__________________
电话：______________________
传真：______________________
收款单位：__________________
开户行：____________________
帐号：______________________