委托单位(公章)：
200 年 月 日
工程名称:
工程名称
工程基本情况
总建筑面积
平方米
结 构
总长乘宽
长 宽 (米)
层 数
工程总造价
工程位置
建筑专业
一、总平面图
1、相邻建筑物关系
2、建筑物市内外自然高差
3、建筑物自然地面确定
二、各层功能要求：
三、各层层高及檐地高：
四、屋面形式：
五、建筑物内外装修要求：
1、外墙面
2、内墙面
卫生间
厨 房
其它间
续前页表
3、顶棚:
4 4、地面:
5、门窗:
6、其它:
结构专业
一、工程地质勘察资料：
二、相邻建筑物基础形式，埋置深度，基础宽度：
三、建筑场地内是否有隐蔽物如:旧建筑基础、坑、井、地道、墓等，并提供位置和走向：
四、场地其它情况：
五、基础上部结构要求：
1、各层是否有特殊设备，设置位置，型号，荷载:
2、各层是否有特殊荷载，位置及大小:
3、各层楼板、墙面是否有特殊开洞，其位置，尺寸:
4、结构设计其它要求:
给排水专业
一、建筑物给水、排水，入口、出口方向：
二、是否要求供应热水及其它要求：
三、消防供水情况：
四、建筑物处给水管网管径、压力情况：
五、给水调节间位置：
六、给排水专业其它要求：
采暖专业
一、采暖方式，周围采暖条件，采暖入口方向：
二、市政统一供热时，建筑物处给回水管道压力差值：
三、是否有特殊通风要求：
四、其它要求：
电气专业
一、建筑物供电入口方向:
二、电气照明设计要求:
三、建筑物处的市网线径及电压情况:
四、电话系统设计要求:
五、电视系统设计要求:
六、其它要求:
补充说明:
受委托单位(章):
20xx 年 月 日