委托人：_______________
受委托人：_____________
现委托上述受委托人在我与_____________的行政诉讼案件中作为我的代理，参加诉讼。代理人_____________的代理权限为：
委托人：____________
_____年_____月_____日
中国***银行上海**支行：
单位：上海市**有限公司
法人代表人：**
身份证号码：
受委托人：** 性别：**
身份证：**********。
办理银行结算帐户销户手续。账号：*****。
授权有效日期： 年 月 日至 年 月 日
单位公章：
(法定代表人签名)：
年 月 日
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