___________________医院:
我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：
1、门诊（急诊）病历
2、入院记录
3、出院记录
4、病理检查报告
5、 手术记录
6、医嘱单
7、化验单
8、医学影像检查资料
特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________
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委托人：姓名：_______，性别：_______，身份证号码：______________。 受托人：姓名：_______，性别：_______，身份证号码：______________。 委托
甲方：____________________________________ 法定代表人：______________________________ 住址：__________________
甲 方： 乙 方： 甲乙双方本着平等自愿、互惠互利、诚实守信的原则，经充分友好协商，就甲方委托乙方代理销售的相关事宜，订立如下合同条款，以资共同恪守履行。 一、销售代理区域 乙方的销售代理区域
委托人： 法定代表人／负责人姓名： 职务： 受托人： 委托人是国家／地区的公民／法人，现委托上述受委托人代理对第类第号商标进行如下"√"评审事宜： 驳回商标注册申请复审案商标异议复审案 撤