附件1.基金会年度工作报告格式文本
( )基金会 2019年 年度工作报告
本基金会按照《基金会管理条例》及相关规定，编制( )年度工作报告。基金会理事会及理事、监事保证年度工作报告内容真实、准确和完整，并承担由此引起的一切法律责任。
法定代表人签字：
基金会印章：
报告日期： 年 月 日
目录
一、基本信息
二、内部建设情况
1.年度登记、备案事项办理及理事会情况
2.内部制度建设
3.分支机构、代表机构、办事机构、经营性实体基本情况
三、接受监督、管理的情况
四、业务活动情况
1.接受捐赠情况
2.募捐情况(公募基金会)
3.公益支出情况
4.业务活动情况报告
五、财务会计报告
1.资产负债表
2.业务活动表
3.现金流量表
六、审计报告
七、监事意见
八、参与汶川地震抗震救灾与灾后重建情况
九、其他信息
一、基本信息
二、内部建设情况
(一)年度登记、备案事项办理及理事会情况
(二)内部制度建设
(三)分支机构、代表机构、专项基金机构、办事机构、经营性实体基本情况
(1)分支机构情况
(不能完全填写的可复制本页填写)
(2)代表机构情况
(不能完全填写的可复制本页填写)
(3)专项基金情况
(不能完全填写的可复制本页填写)
(4)办事机构情况
(不能完全填写的可复制本页填写)
(5)经营性实体情况
(不能完全填写的可复制本页填写)
三、接受监督管理的情况
年检情况：
(年检结论应填写：“尚未成立(或新成立)未参加”、“合格”、“基本合格”、“不合格”、“未按规定申报”)
评估情况：
本基金会通过社会组织评估，评估等级为 ，有效期
自 年至 年。
行政处罚情况：
本基金会是否受到过行政处罚?□是 □否
如选“是”，请填写下表：
四、业务活动情况
1.接受捐赠情况 单位：人民币元
2.公开募捐情况表(公募基金会填写) 单位：人民币元
3.公益支出情况
公募基金会 单位：人民币元
说明：公益事业支出为业务活动成本中直接用于开展符合公益目的的活动的费用，调整后的上年度总收入=上年度实际收入合计-上年收入中时间限定为上年不得使用的限定性收入+于上年解除时间限定的净资产。
2019年经民政部门批准开展汶川地震抗震救灾募捐，或其章程规定的宗旨和业务范围中有救灾职能的公募基金会，扣除为汶川地震所接收捐赠部分以后的2019年公益支出比例：
单位：人民币元
说明：调整后的上年度总收入=上年度实际收入合计-上年收入中时间限定为上年不得使用的限定性收入+于上年解除时间限定的净资产-上年度为汶川地震所接收的捐赠收入。
调整后的本年度公益支出=本年度实际公益支出-本年度使用为汶川地震所接收捐赠的公益支出。
非公募基金会 单位：人民币元
说明：公益事业支出为业务活动成本中直接用于开展符合公益目的的活动的费用，上年基金余额为上年末净资产。
计算公益支出比例、工作人员工资福利和行政办公支出比例的情况说明
4.本年度业务活动情况报告
本年度公益活动明细
本年度本基金会共开展了( )项公益活动，具体情况如下：
(不能完全填写的可复制本页填写)
(本页不能完全填写的可以复制本页填写。)
五、财务会计报告
资产负债表
编制单位： 年 月 日 单位：人民币元
业务活动表
编制单位： 年度 单位：人民币元
说明：银行存款利息计入其他收入
现金流量表
编制单位： 年度 单位：人民币元
六、年度审计结论(此栏只填写审计结论，请另附审计报告纸质文本)
审计机构： 注册会计师：
审计日期： 审计机构联系电话：
七、监事意见
监事签字(手签)：
日 期：
八、参与汶川地震抗震救灾与灾后重建情况
(一)2019年本基金会开展和参与的汶川地震抗震救灾与灾后重建活动
1、本基金会用自有资金捐赠汶川地震灾区：人民币 元。
2、本基金会利用2019年接收的汶川地震抗震救灾资金共开展和参与了 项灾后重建活动：
2019年接收的汶川地震捐赠 元，截止2019年12月31日共使用 元，结存 元。
其中，202019年度工作报告中所申报2019年计划使用 元，2019年实际使用 元，实际使用占计划使用的 %。
(二)本基金会2019年底结存汶川地震抗震救灾资金和物资使用计划需要调整的请填写下表：
本基金会结存汶川地震抗震救灾资金和物资使用计划
本金会承诺，严格按照《公益事业捐赠法》、《基金会管理条例》和民政部《救灾捐赠管理办法》等有关法律、法规和政策的规定，管理和支出汶川地震抗震救灾款物。
截止2019年12月31日，本基金会结存的汶川地震抗震救灾资金为人民币 元，救灾物资人民币 元。
本基金会承诺将在履行捐赠协议的基础上，按照以下计划使用：
单位：人民币元
(基金会盖章)
签名：(法定代表人)
年 月 日
九、其他信息
(一)人员情况
1.理事会成员情况
2.监事情况
3、工作人员名单
(二)信息公布情况
是否在登记管理机关指定的媒体上公布上年度工作报告摘要 口是 口否
(三)涉外活动情况
1.涉外合作项目
2.参加国际会议情况
3. 参加国际组织情况
年检审查意见