本文
本人特此指出，经[公司名称]通知，根据贵公司的惯例，仅提供关于在职或前员工的以下情况：(1)雇用日期，(2)工作职责描述，(3)薪金水平。
本人郑重声明，自愿请求[公司名称]对任何因本人求职要求而提出质询的公司予以答复。并授权[公司名称]提供认为妥当的本人在职情况，如[公司名称]对员工在职表现作出的个人评价或评估。
鉴于[公司名称]同意本人要求提供附加的在职情况，本人也同意放弃对[公司名称]、接任者、员工、主管及董事就索赔，债务和其他因提供在职情况引起或相关的已知或未知的事件提起诉讼。对于诽谤、中伤、疏忽及合同或专业方面的冲突，该声明也适用，但并不局限于此。
本人已认真阅读、充分理解该协议及声明中的所有规定。在签署该声明以前，本人已与律师或其他个人进行了协商。本人自愿签署该声明，未受到任何人的强迫。
该声明涉及[公司名称]与本人之间的协议的全部内容。并就此指出，除该协议以外，未曾签署其他书面声明或作出口头陈述。
员工签署：
日期：
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