篇一
患者姓名：XXX;性别：X;年龄：X;病历号：XXXXX
委托人(患者本人)： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码： 住址：
与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： (手印) 年 月 日
受托人签名： (手印) 年 月 日
篇二
兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供----之用。
此 致 医院
委托人： (签章)身份证号：
户籍地：
受委托人： 身份证号：
户籍地：
电 话：(1) (2)
年 月 日
委托人证件影印本 受托人证件影印本
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篇一 受委托人： 性别： 工作单位： 职务： 现委托其作为我单位代理人 委托权限如下： 办理建筑工程消防设计审核行政许可 办理建筑工程竣工消防验收 办理公众聚集场所使用或开业前消防安
委托书范文一 委托人：__________ 性别: __________身份证号:__________ 被委托人: __________性别: __________身份证号:_________
委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。下面小编为大家整理了单位授权委托书模板，欢迎阅读！【单位授权委托书模板一】 委托单位：______________
关于单位代理报关委托书 编号：□□□□□□□□□□□ （单位名称）: 我单位现 (A逐票、B长期)委托贵公司代理 等通关事宜。(A、填单申报B、辅助查验C、垫缴税款D、办理海关证明联E、审批手册