I,___,of____,hereby appoint__(__,of____, as my attorney in fact to act in my capacity to do every act that I may legally do through an attorney in fact. This power shall be in full force and effect on the date below written and shall remain in full force and effect until____or unless specifically extended or rescinded earlier by either party
我，__(姓名)，__(地址等)，在此指定__(姓名)，__(地址或律师事务所名称等)，为我的律师，以我的身份履行一切实践中我通过律师所能从事的合法行为。本权利在以下载明日期全权生效并一直持续到__或持续到双方当事人规定的延展期或提前撤销期。
Dated____
日期：__
STATE OF____ (签名处)
地址：__
COUNTY OF____
州名和县名：__
拓展阅读：委托书格式模板参考
委托人:姓名：_______ 性别:_______ 身份证编号:______________
受托人:姓名：_______ 性别:_______ 身份证编号:______________
委托原因及事项:
因本人工作原因，不能亲自到_______办理_______的相关手续，特委托_______作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人有转委托权。
委托人:_______
受托人:_______
___年___月___日