出入境检验检疫局：
本委托人声明，保证遵守《中华人民共和国进出口商品检验法》、《中华人民共和国进出境动植物检疫法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》、《中华人民共和国食品卫生检疫法》等有关法律、法规的规定和检验检疫机构制定的各项规章制度。如有违法行为，自愿接受检验检疫机构的处罚并负法律责任。 本委托人所委托受委托人向检验检疫机构提交的“报检单”和随附各种单据所列内容是真实无讹的。具体委托情况如下：
本单位将于 年 月间进口/出口如下货物：
品 名： 信用证号：
数（重）量： 提 单 号：
合 同 号： 船名/航次：
特委托_________________ (地址：_________________ )，代表本公司办理所有检验检疫事宜，其间产生的一切相关的法律责任由本公司承担。请贵局按有关法律规定予以办理。
委托方名称：_________________ 委托方印章：_________________
单位地址：_________________
邮政编码：_________________
法人代表：_________________
联系电话：_________________
企业性质：_________________
年 月 日
本委托书有效期至 年 月 日