恶性胸腔积液(malignantpleuraleffusion，mpe)是晚期恶性肿瘤侵犯胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸膜腔积液[1]。恶性胸腔积液生长迅速，大量的积液会影响患者心肺功能，易造成呼吸困难和诱发反复感染，严重影响患者的生活质量，平均生存期仅为4～6个月[2]。肺癌是引发恶性胸腔积液最常见的肿瘤。笔者通过对1例肺癌并发恶性胸腔积液患者的药学监护，探讨临床药师在此类患者中如何参与药物治疗，并达到个体化治疗的目标。
1病例介绍
患者，男，67岁。因“气喘2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现气喘，当时未予重视，未予处理。1周前无明显诱因气喘加重，无胸闷、胸痛、咳嗽、咯痰、发绀、呼吸困难、夜间端坐呼吸等不适。否认食物、药物致变态反应史，预防接种史不详。否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。起病以来，患者精神、睡眠可，胃纳可，大小便无异常，体质量未见明显减轻。入院体检:体温:36.5℃，脉搏:125次•min-1，呼吸:2次•min-1，血压:112/65mmhg(1mmhg=.133kpa)。卡氏评分为8分。左肺叩诊浊音，呼吸规整，左肺呼吸音减弱，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。胸部x线片提示:“左中下肺密度增高影，考虑左肺肺癌并肺内转移，左侧中等量胸腔积液”。入院第5天胸腔积液细胞学检查见大量腺癌细胞。血常规:白细胞计数(whitebloodcellcount，wbc)14.95×19•l-1;中性粒细胞.791;血红蛋白(hemoglobinuria，hgb)116g•l-1;血小板计数(plt)419×19•l-1。血生化检查:降钙素原(procallcitonin，pct)<.5ng•ml-1;c反应蛋白(c-reactionpertein，crp)69.mg•l-1。肿瘤标志物:癌胚抗原(cea)5.31μg•l-1;小细胞肺癌相关抗原(nse)21.96ng•ml-1;非小细胞肺癌相关抗原(cyfra21-1)14.53ng•ml-1。临床诊断为:①左侧肺腺癌肺内转移并胸膜转移;②左下肺阻塞性肺炎。入院后给予哌拉西林钠/舒巴坦钠4.5g和乳酸左氧氟沙星注射液.5g进行抗感染治疗。第5天患者诉胸闷、胸痛，较入院时加重。行左侧胸腔积液穿剌置管并引流后好转。入院第1天给予pc方案化疗(奈达铂冻干灭菌粉末12mg+培美曲塞二钠冻干灭菌粉末.8g)，化疗过程中未诉恶心、呕吐等不适。第14天给予多西环素注射剂.5g，胸腔注射。第14天复查血常规:wbc8.67×19•l-1;n.76;hgb112g•l-1;plt22×19•l-1;crp12.2mg•l-1。第14天复查部x线片:左侧胸腔积液引流术后改变，积液量较前明显减少。患者未诉特殊不适，给予出院。
2药学监护
2.1化疗方案分析该患者为晚期转移性非小细胞肺癌，kps评分良好，与最佳支持治疗相比，含铂类的化疗方案可延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。根据美国国立综合癌症网络(nccn)指南，铂类联合化疗方案总有效率为25%～35%，至疾病进展时间为4～6个月，中位生存期为8～1个月，1年生存率为3%～4%，2年生存率为1%～15%。没有任何一种含铂类的联合化疗方案明显优于其他含铂方案。该患者接受培美曲塞二钠联合铂类化疗符合nccn指南中的相应标准，具体如下:kps评分为8分，病理类型为腺癌，既往未接受过化疗。培美曲塞二钠疗效与多西他赛相近，毒性较多西他赛低，奈达铂也显示出较顺铂消化道及肾毒性低的优势，因此适合老年患者或一般情况较差患者的化疗。
2.2pc方案化疗的药学监护患者采用pc方案化疗后2～3周期应重新进行影像学和肿瘤标记物复查，以明确化疗药物的疗效。化疗过程中，药师应嘱护士培美曲塞二钠只能用.9%氯化钠注射液溶解，不能溶于含钙溶液，注射时间应超过1min。如果培美曲塞二钠注射液接触到皮肤或黏膜，立即用水彻底清洗。应在培美曲塞二钠给药结束3min后再给予奈达铂静脉滴注。培美曲塞二钠联合奈达铂方案化疗的主要不良反应为骨髓抑制，其次是消化道反应，需要密切关注1周内血常规和肝功能。培美曲塞二钠用药前必须预防给予叶酸和维生素b12，防止血液和胃肠道不良反应。规范的处理措施应为:第1次给予培美曲塞治疗开始前7d至少服用5次日剂量的叶酸，一直服用整个治疗周期，在最后1次培美曲塞给药后21d可停服。患者还需在第1次培美曲塞给药前7d内肌内注射维生素b12一次，以后每3个周期肌内注射1次，以后的维生素b12给药可与培美曲塞用药在同一天进行。叶酸给药剂量:35～1μg•d-1，常用剂量4μg，每日1次;维生素b12剂量为1μg，每日1次。
2.3抗感染治疗的药学监护考虑患者有气喘持续2年，病原菌种类容易变迁，混合感染存在的可能性大，故抗菌药物不仅要覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌等，还要考虑院内感染的多重耐药菌的可能。治疗上给予哌拉西林钠/舒巴坦钠和左氧氟沙星，不仅可以覆盖上述病原菌，还对不典型病原体如肺炎支原体、衣原体有效，同时也增强对铜绿假单胞菌的抗菌活性。患者开始抗感染治疗后，应监测使用抗菌药物后72h内血常规、c反应蛋白等，评价抗菌药物疗效。哌拉西林钠/舒巴坦钠可引起出血，应检查患者的凝血时间、血小板聚集时间和凝血因子ⅱ时间。哌拉西林钠/舒巴坦钠可引起高血钾或低血钾，应注意监测血清电解质。左氧氟沙星常见消化道反应、中枢神经系统反应、皮肤变态反应、肝功能转氨酶一过性升高等，用药期间需密切观察病情变化。
2.4恶性胸腔积液治疗的药学监护该患者胸闷、胸痛，b超定位时仍有大量胸腔积液，腔内注射硬化剂可缓解压迫症状，多西环素为药物选择之一[3]。多西环素与四环素作为硬化剂疗效相当，现已基本取代四环素。腔内注射多西环素时，应尽可能先排出积液，提高局部药物浓度。胸腔内灌注多西环素后患者无需不断翻身。胸腔内灌注硬化剂会引发胸痛，胸腔内注入局麻药可减轻疼痛，利多卡因具有起效快的特点，是最常见的用于胸腔内局麻的药物，因此可在灌注多西环素前即时给予利多卡因1mg。
3讨论
该患者由于恶性胸腔积液引起胸闷胸痛。积极有效地控制恶性胸腔积液能减轻患者的痛苦，提高生活质量，延长患者生命。除全身化疗外，恶性胸腔积液的局部治疗也很重要。胸膜固定术可以防止胸腔积液复发，避免反复胸腔穿刺或胸内插管，长期缓解症状，改善生活质量。多西环素为四环素类抗生素，可刺激胸膜粘连，又兼有抗菌作用，成功率达到8%～85%[4]。既往的许多研究认为，胸腔内灌注硬化剂后患者必须不断翻身以促进硬化剂在胸腔内均匀分布，但患者频繁翻身会带来较大的不便甚至痛苦。英国胸科协会总结大量的临床研究后发现，翻身或不翻身的患者胸膜固定成功率差异无统计学意义，因此认为胸腔内灌注硬化剂后患者不必翻身[5]。
以该患者为例，临床药师通过参与药物治疗的全过程，在抗感染治疗、化疗和恶性胸腔积液治疗等方面给予全程化的药学监护，对于提高药物治疗效果、减少药品不良反应和改善患者生活质量发挥了积极的作用。