编号：
学生姓名：
班 级:____________
请假原因：__________________________________________________________________
请假时间：___________________ 销假时间:_______________
请假去向：___________________ 本人联系电话:__________________
离校后联系方式: ___________________家庭联系电话:_________________
注：1、请假离校学生注意人身及财务安全，发生事故责任自负。
2、返校后必须到学生办公室销假，违者按旷课处理，扣除综合测评相应分数，并在全院进行通报批评。
本人签名: 班主任签名： 院负责人签名： 年 月 日