姓名 专业 学号 请假时间 年 月 日—— 年 月 日 本人联系电话 家庭联系电话 请假原因 请假期间所在地点
（详细地址或单位名称）
本人已知晓：
1、xxxx-xxxx学年第二学期返校报到注册时间：xxxx年xx月xx日星期x;
2、毕业设计安排：xxxx年xx月xx日前，提交开题报告;
xxxx年xx月xx日前，提交论文终稿;
xxxx年xx月xx、xx日，论文答辩。
——毕业设计安排时间若有变动，最终以导师或教务通知为准。
本人承诺：
1、请假不在校期间，遵纪守法，时刻提高安全意识，加强安全防范;
2、定期与父母亲人保持沟通，告知本人近况;
3、定期与毕业设计导师联系，确保毕业论文顺利完成;
4、与辅导员、班级负责人或同学保持联系，随时关注学校、学院通知;
5、随时保持通讯畅通，返校后及时向辅导员销假。
请假人： 年 月 日