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第x 号
__________同志系中共______党员。由________转往_________,请接转组织关系。
支部书记：
党费交到 月份
xx年 xx月xx 日
第x 号
__________同志系中共______党员。由________转往_________,请接转组织关系。
支部书记：
党费交到 月份
xx年 xx月xx 日
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