【精华】实习协议书10篇
随着社会一步步向前发展，协议书的使用成为日常生活的常态，签订协议书可以保护当事人的合法权益。写协议书需要注意哪些问题呢？以下是小编为大家整理的实习协议书10篇，仅供参考，大家一起来看看吧。
实习协议书 篇1
实习地点：__________________________ 实习时间：____年____月至____年____月
学生参加实习工作，是学校职业教育教学活动的重要组成部分。为了提高学生的实习技能，为就业前打下良好的基础，各个专业的学生均应认真参加实习，培养和提高自己实际工作的能力，努力使自己成为社会主义市场经济所需要的实用人才。为了达到实习目的，使学生、家长、用人单位和学校都满意，强化实习工作的管理，为此，特签订本协议。 一、由学校或学校指定的机构严格考察实习单位的性质、经营范围、用人的需求、学生待遇、该单位的合法性等，为实习学生推荐好单位，以确保学生实习的正确进行。
二、学校按照“双向选择”的原则，为学生推荐实习用人单位，学生按照本人自愿和家长同意相结合的原则自愿选择确定实习单位。
三、家长督促学生严格遵守《________职业教育中心学生守则》，实习期内不得擅自离岗或私自调换岗位。凡学生本人未经同意私自退出实习者，不能正常毕业，并根据情节作延缓半年或一年发放毕业证和等级证的处理。实习学生若要调换实习单位，必须经用人单位、学生家长和学校同意后并办理有关手续方可调换。
四、家长和学校密切配合，指导好学生实习。鼓励学生取得良好的实习成绩。在实习过程 ，家长如得知子女发生重大事情，应及时向学校反映，共同求得妥善解决。实习生若违背实习单位的规定而发生意外事故，其后果应由本人和家长自负。对违纪者，学校将根据情节轻重予以处理直至开除。
五、学生实习期间，家长可自愿为学生购买人身安全保险。
六、本协议一式两份，具有同等效力。
家长签名：________________学生签名：_____________________年_______月________日
实习协议书 篇2
一、协议双方
_________（以下简称甲方）
_________（以下简称乙方）
二、协议事宜
为适应当前教育改革的需要，适应市场需求，完成教学计划所规定的实习教学任务，保证实习工作正常开展，经甲乙双方协议，甲方安排乙方_________学生到_________，参加生产实习。
三、双方责任
1．甲方责任
甲方原则上负责根据教学实习内容，为学生联系实习单位。根据实习单位与学生的具体情况，负责合理组织、分配安排学生实习。负责对学生自行联系实习单位实习的审批。
甲方在乙方实习前，必须对其进行实习纪律、安全教育，并经常与实习单位联系，了解学生实习情况，对学生实习中的出现的问题及时处理。
甲方负责受乙方委托为乙方办好实习期间的意外伤害保险。发生伤害事故，协助乙方做好保险理赔工作。
2．乙方责任
乙方申请要求甲方安排实习，必须服从甲方的组织安排，认真接受甲方实习前的实习纪律、安全教育。自行联系实习单位的，必须报甲方审批，向甲方提供有关实习单位的资质材料，以核审实习单位合法性，并保证实习质量。否则实习成绩无效。
乙方在实习期间，要遵纪守法，遵守实习单位的各种规章制度，特别是生产劳动纪律、安全生产纪律；要熟悉实习单位生产环境、生产技术、安全操作规程，服从实习单位主管人员指挥及师傅的指导，搞好团结，努力提高自身操作技能技巧。
乙方在实习期间要随时接受甲方对其实习情况的检查，向甲方反映实习中的问题。
乙方在实习期间，实习单位如支付实习工资（不含补助、补贴），乙方按比例向甲方交纳实习管理费，_________元以上交纳实习工资的8％；_________元－_________元（不含_________元）之间，交纳实习工资的5％；低于_________元，免交管理费。
乙方不服从甲方的实习安排，或在实习期间违反劳动纪律，违反操作规程、安全纪律，被实习单位退回，将取消实习资格，实习成绩不及格，毕业时不再推荐工作。
在实习单位造成的所有损失，由乙方负责承担。
四、本协议自_________至_________执行。
五、敬请家长监督教育子女执行此协议。
甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________
代表（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________
实习协议书 篇3
甲方（带教老师）：_________
乙方（见习治疗师）：_________
为保证见习治疗师见习的顺利进行和见习质量，同时也为了保证带教老师本人及其所在单位的利益，特制订以下见习协议条款：
一、确立见习关系
1．甲方为乙方提供带见习场所和机会，每周提供给乙方的见习和带教时间为_________小时。
2．见习前三周为双向选择期，甲方有权利根据其考察乙方的工作能力和品质的结果同意或不同意双方见习关系；乙方有权利根据其本人的能力特点和专业理论取向等个人特点确立或放弃见习。双向选择期结束后，如果甲乙双方的其中任何一方未明确提出终止见习，则默认双方已经确立见习关系。
3．乙方本人向甲方本人或其所在单位交纳每学期_________元的见习费，此费用在双方确立见习始一月内支付。
4．双方确立见习关系后，乙方中途退出见习，见习费用不与退还。
二、保密
5．乙方应严格遵守保密原则，不向外泄露甲方咨询和带教过程中的信息。在见习期间和其后严格保管有关的记录，录音等有关资料，未经甲方允许不能让他人接触这些资料。
6．乙方应严格保守甲方所在单位的保密信息和资料（包括：心理测试，测评软件，数据，治疗师的家庭电话，电子邮箱，住址等私人信息和其它甲方未明确对外公开的资料）。
7．甲方对在带教和督导过程中乙方的个人隐私和被要求保密的信息保密。
三、对待来访者
8．在见习期间，乙方应该努力保持与来访者之间客观的治疗关系，避免与熟人，亲友，同事等建立治疗关系，不与来访者建立和发展任何工作以外的关系。
9．在见习期间，乙方应尊重来访者，不以任何原因（如：种族，性别，信仰，教育水平，籍贯等）歧视来访者，不利用工作角色牟取私利。
四、职业行为
10．乙方应在甲方的督导下工作，了解自己的能力和职能范围，不做超越自己能力和职责以外的事情。
11．在使用测量工具时，乙方应在甲方相关专业人员的指导下全面了解有关测量的目的，内容及局限性，严格按照规范操作各种测量工具，并能正确合理地向来访者解释有关的测量结果。
12．乙方在见习期间应遵守甲方所在单位的见习工作时间和空间的规定，不迟到，不早退，未经许可不在见习地点以外的地方做有关心理治疗和咨询的工作，不做损害甲方所在单位声誉和利益的事情。
13．乙方应在甲方的督导下，严格遵守心理咨询和治疗专业委员会和见习所在单位有关专业人员的其他规定。
14．乙方同时应接受_________的领导，如果甲乙双方发生问题或纠纷，由_________予以协调。
五、其他
15．本协议的有效期为_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
16．本协议一共三份，在双方签字生效后由甲乙双方以及_________各自保留一份。
甲方（签字）：_________ 乙方（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
实习协议书 篇4
为了保证大学生带薪实习社会实践活动的正常开展，使大学生在实践期间能顺利完成安排的实践活动任务，经甲，乙双方协商一致，特订立本协议：
一、甲乙双方须指派具体部门及专人负责此次大学生社会实践活动，共同创造良好的环境和氛围，保障此项活动长期、有效地顺利开展。
二、甲方为乙方学生社会实践活动提供本单位（公司）实践岗位，向乙方沟通岗位数量、岗位性质、岗位需求、到岗实践期限。
三、甲方须对乙方派遣学生进行岗位前培训和职场安全教育，保障学生在岗期间人身安全，不得将学生派往有毒、有害、危险程度较高的工作环境。
四、甲方负责在具体实践岗位上指派责任心强、业务技术好的人员担任指导老师，对乙方派遣学生进行实践指导。
五、甲方负责为乙方派遣学生提供必要的劳动安全用品，带薪实习期间的补贴原则上按每人每工作日40元人名币标准执行，其它实践活动的补贴依甲乙方另行约定的方案执行。
六、甲方负责对乙方派遣学生在岗实习期间的真实表现出具实践鉴定。
七、乙方负责按甲方提供的岗位要求，经与甲方沟通后，派送学生到岗参与社会实践活动，并提供学生名单、制作实践鉴定表。
八、乙方须对派出学生进行实践活动安全常识教育。
九、乙方须对派出学生进行跟踪管理及教育。派出学生必须尊重甲方单位的工作人员和遵守单位（公司）的各项管理制度，尊敬指导老师，遵守劳动纪律和生产经营现场的各项规章制度，服从工作分配，服从现场管理。
十、1、乙方负责维派出学生提供保险，如未投保，则由乙方承担相关责任。
2、派出学生因自身原因或第三方原因造成人身损害事故的，由该事故的相应责任方承担责任。
十一、未经双方同意，甲方不得随意更换乙方派遣学生的工作岗位、工作地点，乙方不得随意更换学生，学生不得随意中断、中止实践活动。
十二、学生在实践期间，由甲乙双方共同管理，若不遵守甲方单位的规章制度、管理制度、现场纪律、不听从指导老师的工作安排，经批评教育不改者，甲方有权终止该生的实践活动并退回乙方。
十三、本次实践起始时间为：
年 月 日至 年 月 日止。
十四、本协议经甲、乙双方授权大学生项目负责人签字并加盖公章后生效，实习日期满后自动失效。
十五、本协议一式肆份，甲、乙方及甲乙双方上级主管部门各执壹份，具有同等法律效力。
甲方： （章）
大学生实习项目负责人：
乙方： （章）
大学生实习项目负责人
年 月 日签订
实习协议书 篇5
甲方：
乙方：（单位名称）
地址：
甲乙双方针对甲方在乙方建立长期、稳定的实习基地及安排甲方学生在乙方实习事宜，本着互利合作的态度，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方在乙方建立实习基地，并正式授牌为莆田学院教学实习基地。
二、乙方提供实习的专业、岗位、实习环境等条件给甲方实习生，每年最多可接收实习生共_____人，其中：
_____专业学生（各）_____人；
_____专业学生（各）_____人；
_____专业学生（各）_____人；
_____专业学生（各）_____人；
_____专业学生（各）_____人。
三、实习期间，乙方应安排有经验的教师或技术人员对实习生进行实习管理及指导，并对实习生的表现、业务能力进行考核；甲方也应指派教师和乙方共同管理、指导实习工作。
四、甲方实习生在实习期间应接受乙方的工作安排，并遵守甲、乙双方的相关规章制度。
五、实习生如因违反规章制度或技能素质较差，经与甲方协商，乙方可将其退回给甲方。
六、实习生若在实习期间需提前退出实习单位，必须在经甲方同意、乙方批准后方可离去。若因实习生擅自离开实习基地而引起的后果，由实习生自行承担。
七、甲方可邀请或聘请乙方相关人员在甲方开展专题讲座及推介活动，乙方可邀请或聘请甲方师资为其开展员工培训、项目合作、科研等活动。
八、经甲、乙双方协商，还可进行其他共建活动。
九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方（代表签名）：_____乙方（代表签名）：_____
（公章）_____年_____月_____日（公章）_____年_____月_____日
实习协议书 篇6
甲方：_________
乙方：_________工程学院管理系
丙方：_________工程学院管理系实习学生
为保证学生在_________实践教学实习过程中学到与本专业相关的实践工作经验，提高专业知识水平和基本技术技能，现就本次实习有关事宜，实习单位、院方、实习学生三方达成如下协议：
一、实习单位（甲方）责任义务
安排工程技术人员指导学生熟悉与掌握房地产开发经营管理方面的知识和房地产开发的具体程序等实践技能，解答学生提出的问题，对学生进行安全知识教育，考核学生出勤，检查实习日记，并在实习结束时对学生作出实习鉴定。
二、院方（乙方）责任义务
对学生进行实习安全教育，以免出现意外事故，布置实习任务，定期到实习地点对学生进行指导，及时与实习单位沟通有关学生的实习情况，协调解决实习过程中的实际问题。
三、学生（丙方）责任义务
按实习任务书和指导书的要求，完成相应的实习任务，遵守实习地点或现场的一切规定，服从实习所在单位及其指派的指导教师的领导安排，作息时间与实习单位或实习现场工作人员作息时间一致，交通问题自行解决。如学生无视有关规定和安全操作规范发生意外事故，后果由学生自负。
四、实习时间
_________年_________月_________日－_________年_________月_________日
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
代表人（签字）：_________ 代表人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________
丙方（签字）：_________
_________年____月____日
签订地点：_________
实习协议书 篇7
学生在校外的科研、生产单位进行生产实习，是产、学、科研合作的一种良好方式，为学生直接面向社会、接触社会、适应社会提高了机会，它既有利于提高学生掌握新科技、新技术的能力，也有利于提高我校学生理论联系实际的水平，同时也为相关单位解决实际问题提供了一定的帮助。为加强管理，保证学生在校外生产实习的质量和效果，经双方协商达成如下协议：
甲方（学生所在学院）：东北电力大学经济管理学院
乙方（校外指导学生生产实习单位）：
丙方（学生）：
甲方的权利与义务：
为乙方提供相关生产实习学生的基本情况及学院生产实习的有关规定。
对乙方指定的生产实习指导教师进行资格审查，对校外指导教师的指导内容进行审批。
指定一名校内指导教师，负责了解生产实习的进展情况，协助校外指导教师指导生产实习。
督促检查丙方认真遵守乙方的有关规章制度。督促校内指导教师定期与学生联系，检查学生生产实习的有关情况（如生产实习进度、遵守规章制度、安全等），并与校外指导教师一起解决生产实习中存在的问题。
与乙方共同负责对丙方在实习期间的思想、安全意识、工作纪律等方面的教育。
与乙方反馈的有关学生的问题及时协调解决。
乙方的权利与义务：
负责提供学生生产实习的场所，并为学生完成生产实习所必须的仪器、设备及相关试验（实验）提供方便。
指定一名具有中级及以上职称的技术人员担任生产实习的指导教师。制定生产实习的题目和生产实习大纲，并交甲方审查备案。学生的生产实习要按实习大纲进行。
丙方在乙方实习、实习期间的食宿与交通费用等方面的问题由乙方负责或协商解决。
定期与甲方指导教师联系，通报学生的工作表现及实习进展情况，以保证学生的生产实习质量。
负责学生在生产场所的安全教育及管理工作，保证学生在生产实习场所的人身安全。
保证学生参加校内教学与指定活动的时间，如有冲突，服从甲方活动安排。
与甲方共同负责对丙方在实习期间的思想、安全意识、工作纪律等方面的教育。
生产实习结束后，由乙方给出学生的评语及推荐成绩。
丙方的权利与义务：
1、丙方生产实习所必须的基本条件由甲乙双方协调解决。
2、生产实习期间，丙方必须严格遵守学校的有关规定，积极维护个人及学校利益。
3、丙方必须严格遵守乙方的劳动纪律，服从管理，不得从事违规或违纪的活动。若违反纪律，经教育无效，乙方有权将丙方退回甲方，由甲另行安排生产实习。视情节轻重，甲方给予批评教育直至纪律处分。
4、对乙方提出的'不合理要求丙方有权与指导老师和学院反映，由甲乙双方协商解决，丙方不得与乙方管理人员争辩，更不允许发生口角和冲突。
5、丙方在外期间，有责任、有义务维护个人及学校利益。不得违反 ?东北电力大学学生手册?有关规定，由此造成的不良后果，完全由丙方个人承担。
其他说明：
1、丙方在外生产实习时间安排： 月 日- 月 日
2、生产实习结束后，乙方安排丙方按时返校，准备整理材料和进行实习答辩等事宜。甲方邀请乙方在条件许可的情况下，安排指导教师或有关专家参与实习答辩。
3、本协议有效期自签字之日起生效。
4、本协议一式三份，甲、乙、丙方各执一份。
5、其它有关未尽事宜由甲、乙、丙方协商解决。
学生签名： 联系电话： 日期：
甲方 乙方
负责人： 负责人：
指导老师： 指导老师：
联系电话： 联系电话：
联系地址： 联系地址：
日 期： 日 期：
甲方单位盖章： 乙方单位盖章：
实习协议书 篇8
甲方：_________
乙方：_________（学生）
法定代理人：_________（家长）
为了适应目前经济发展对各类人才的需求，_________（以下简称甲方）在加强教学管理的同时，着力于建立通畅的就业渠道，在学生与企业之间建立起一座沟通的桥梁，解除学生及家长（以下简称乙方）对就业的后顾之忧，使我校毕业生能够顺利就业，经甲乙双方充分协商，签订如下协议：
一、具备以下条件的学生，学校保证其就业。
1．身体健康，肝功能正常，无高度近视，身高不低于_________cm（女）和_________cm（男），身体无残疾；
2．年龄满_________周岁以上，有户口本，身份证（或临时身份证），审检证等《劳动法》要求之证明或证件；
3．全部学习科目经考试合格；
4．在校未受到严重处分（记过及记过以上），无违法行为；
5．自费参加甲方统一组织的“职业技能鉴定”，获得资格证书；
6．交清各项费用（含就业费）。
二、具备以下条件的学校优先安排就业。
1．学生会、团委会、班干部；
2．三好学生、优秀学生及各类活动获奖学生。
三、甲方必须在_________个月内完成就业安排，并提供_________个月的跟踪服务，乙方如因不正当理由而被厂方辞退的（乙方自身原因或有违厂规的除外），甲方再提供_________次就业机会。
四、乙方在跟踪服务期间，当合法权益受到侵害时，甲方应尽快协同当地劳动部门解决。
五、对具备以上条件的毕业生，学校如在其毕业后_________个月内没有进行安排，则从第_________个月起在_________年内付给乙方每月_________元作为生活补贴。如乙方不服从推荐_________次或自行择业的，则视为乙方自动放弃。
六、如乙方未具备第一条的六个条款中的任一要素或对甲方有所隐瞒的，本协议自动失效，甲方不必履行本协议规定的条款，不付退款责任并不承担任何赔偿责任。
七、本协议一式两份，自签订之日起到乙方毕业后_________年内有效。甲乙双方各持一份，具同等法律效力。
甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________
代表人（签字）：_________ 法定代理人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
实习协议书 篇9
一、实习期限
丙方到乙方实习,实习期自20____年2月17日至20____年5月29日，学生顶岗实习协议书。暂定20____年5月30日回校完成其它有关事宜。
二、实习岗位
乙方根据甲方的工作需要和丙方的实际情况,安排丙方到_____部门从事_____工作。
三、实习补助
依照按劳取酬的原则,按乙方现行制度通过协商确定实习学生的实习补助.
四、甲方职责
1.甲方选派教师跟踪管理，随时与乙方联系了解学生情况。
2.对丙方在实习期间所反映的问题应及时与乙方沟通，并及时处理。
3.甲方与乙方共同做好对丙方的实习考核鉴定工作，对于实习考核不合格者不予毕业。
4.实习期满时，甲方对丙方在实习期间的表现做出实习鉴定。
五、乙方职责
1.乙方在不影响本单位正常生产和工作的前提下，为丙方提供真实工作环境，明确岗位业务内容，并对丙方提供必需的技术指导和监督。
2.乙方需为实习学生提供符合国家规定的安全卫生的工作环境,保证其在人身安全不受危害的环境条件下工作。
3.乙方按照本单位规章制度以内部职工的要求对丙方顶岗实习进行管理，配合甲方做好学生的思想教育、安全教育、遵纪守法教育、职业道德教育，并将学生实习情况如实反映给甲方，实习报告《学生顶岗实习协议书》。
4.乙方按照甲方的考核方案参与对丙方的实习鉴定，出具鉴定意见。
5.丙方实习期间如严重违反乙方规章制度，不能胜任本职工作，乙方有权知会甲方，乙方征得甲方同意后，有权提出终止实习。
6.工作期间乙方要全面充分地考虑丙方的人身安全需要。发生非工伤意外事故，则按法律规定由过错人承担相关责任。
六、丙方职责
1.校外毕业实习安全责任的主体是学生(丙方)本人，学生本人对在校外实习期间的行为及其产生的后果负完全责任。
2.学生必须遵守国家法律和校纪校规及乙方规章制度，并服从乙方的管理和工作安排，接受实习单位的考核，尊重实习单位的领导、师傅和职工。若发生违纪等事件，将按校纪校规和甲、乙方规定严肃处理。
3.学生在实习过程中，严禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，严禁酗酒、吸烟，严禁乘坐无保险的私人营运车辆，严禁违反甲方有关安全制度。
4.实习期间，未经批准，不得擅自离开实习单位，实习中途变更实习单位的需经乙方同意。请假1-2天，由乙方批准;三天以上由甲方和乙方共同批准。
5.按照甲方的要求及时回校参加毕业设计(论文)答辩和其它有关事宜，上交相关实习材料。
七、本协议一经签订，甲、乙、丙三方必须严格遵守，任何一方不得单方修改。如有未尽事宜需更改协议时，须经三方协商同意，否则无效。
八、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份。
甲方(盖章)：金华职业技术学院国际商务学院二○____年一月十日
乙方(盖章)：__________ ____年____月____日
丙方(签字)：__________ ____年____月____日
实习协议书 篇10
甲方：金华职业技术学院国际商务学院
乙方：_____(顶岗实习接收单位)
丙方：_____(学生)
为落实学生顶岗实习任务，加强学生实习期间的管理，就顶岗实习具体事宜由甲乙丙三方达成如下协议：
一、实习期限
丙方到乙方实习,实习期自20____年2月17日至20____年5月29日。暂定20____年5月30日回校完成其它有关事宜。
二、实习岗位
乙方根据甲方的工作需要和丙方的实际情况,安排丙方到_____部门从事_____工作。
三、实习补助
依照按劳取酬的原则,按乙方现行制度通过协商确定实习学生的实习补助.
四、甲方职责
1.甲方选派教师跟踪管理，随时与乙方联系了解学生情况。
2.对丙方在实习期间所反映的问题应及时与乙方沟通，并及时处理。
3.甲方与乙方共同做好对丙方的实习考核鉴定工作，对于实习考核不合格者不予毕业。
4.实习期满时，甲方对丙方在实习期间的表现做出实习鉴定。
五、乙方职责
1.乙方在不影响本单位正常生产和工作的前提下，为丙方提供真实工作环境，明确岗位业务内容，并对丙方提供必需的技术指导和监督。
2.乙方需为实习学生提供符合国家规定的安全卫生的工作环境,保证其在人身安全不受危害的环境条件下工作。
3.乙方按照本单位规章制度以内部职工的要求对丙方顶岗实习进行管理，配合甲方做好学生的思想教育、安全教育、遵纪守法教育、职业道德教育，并将学生实习情况如实反映给甲方。
4.乙方按照甲方的考核方案参与对丙方的实习鉴定，出具鉴定意见。
5.丙方实习期间如严重违反乙方规章制度，不能胜任本职工作，乙方有权知会甲方，乙方征得甲方同意后，有权提出终止实习。
6.工作期间乙方要全面充分地考虑丙方的人身安全需要。发生非工伤意外事故，则按法律规定由过错人承担相关责任。
六、丙方职责
1.校外毕业实习安全责任的主体是学生(丙方)本人，学生本人对在校外实习期间的行为及其产生的后果负完全责任。
2.学生必须遵守国家法律和校纪校规及乙方规章制度，并服从乙方的管理和工作安排，接受实习单位的考核，尊重实习单位的领导、师傅和职工。若发生违纪等事件，将按校纪校规和甲、乙方规定严肃处理。
3.学生在实习过程中，严禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，严禁酗酒、吸烟，严禁乘坐无保险的私人营运车辆，严禁违反甲方有关安全制度。
4.实习期间，未经批准，不得擅自离开实习单位，实习中途变更实习单位的需经乙方同意。请假1-2天，由乙方批准;三天以上由甲方和乙方共同批准。
5.按照甲方的要求及时回校参加毕业设计(论文)答辩和其它有关事宜，上交相关实习材料。
七、本协议一经签订，甲、乙、丙三方必须严格遵守，任何一方不得单方修改。如有未尽事宜需更改协议时，须经三方协商同意，否则无效。
八、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份。
甲方(盖章)：金华职业技术学院国际商务学院二○____年一月十日
乙方(盖章)：__________ ____年____月____日
丙方(签字)：__________ ____年____月____日