本协议书由______(雇主姓名，身份证号)，______(家政雇工姓名，身份证号)和______(家政公司)订立。
家政公司受雇主委托物色家政雇工一名，现经三方协商，在平等一致基础上，就三方的权利、义务、责任签订本协议书。并明确有下列各项条件：
签署该协议前须首先签署《附录：住宿、家务安排及其他要求》。
雇主责任：
1、保证家政雇工每周一天及国家法定节日休息的权利。如因雇主原因不能安排雇工休息的，双方应按协议中“工作时间”条款执行。无论任何原因，都要保证家政雇工每月实际休息日不少于2天。
2、按每月固定日期准时支付家庭雇工工资。
3、履行附录“住宿、家务安排及其他要求”中确认的内容。
4、不安排家政雇工从事可能存在安全隐患的工作，如夜间单独外出、电路修理、攀高、高层外墙工作等。
5、在家庭雇工使用家庭任何设备、设施前，必须予以必要的指导，尤其是高压锅、煤气设施等有危险性的设备及精密、贵重用具等。
6、在雇工上岗前明确家中哪些设施、设备或物品家庭雇工不可使用或接触，妥善保管贵重财物。
7、须清楚，任何需要专业知识才能判断、操作的工作如救治婴幼儿、成人急症，家政人员不承担责任。
8、不得命令家政雇工受雇于他人从事任何其他职务。
■家政雇工责任：
1、上岗前须接受过不少于5天的家政服务培训。
2、上岗前提示雇主购买家政综合保险。
3、在服务期间，对雇主家庭人员、财产的安全负有合理的谨慎义务。
4、履行附录“住宿、家务安排及其他要求”中确认的内容。
5、不得受雇于他人从事其他职务。
6、因病或因事请假须及时通知雇主，若请假需离开2天以上应该尽量提前告知。
家政公司责任：
1、必须对家政雇工提供的身份证明、体检报告、培训经验的真实性负责。
2、明确提示雇主为家政雇工购买家政综合保险。
3、在家政雇工上岗前为其提供至少时长5天的家政服务培训。
4、若家政公司愿意提供中介之外的长期服务，雇主愿意为此支付服务费用，则家政公司还应：
a、在协议期限内不限次数为雇主推荐同等级、未预订的待岗家政雇工供选择。
b、每月对在岗家政雇工进行不少于1次的培训，培训时间为家政雇工的休息日。
c、如应该更换家政雇工造成空缺的，协议期应顺延。
■工作时间、薪酬、假期及其它费用：
1、家政雇工为雇主提供家政服务自______至______止。其中试用期______天，试用期间薪酬为______。
2、雇主每月需向家政雇工支付人民币____元工资。每月____日固定为支付日，支付工资后雇佣双方应互签凭据留底。
3、雇主须保证家政雇工每周一天及国家法定节日休息的权利，如因雇主原因不能安排休息，经双方协商应予以补假或补薪。雇工若因私人原因向雇主请假，可经双方协商确定假期长短及雇主补偿方案。
4、雇主须保证家政雇工在因病或身体条件无法继续工作的情况下请假的权利。雇工在获得正规医生或医疗机构出示的因伤病无法工作证明的情况下，雇主无权要求家政雇工继续工作。
5、雇主决定雇佣家政公司推荐的家政雇工后，应于签署《家政中介登记表》之日支付家政公司中介费人民币___元。
解除协议：
1、雇主或家政雇工任何一方可给予对方15天的书面通知或支付相等于15天的薪金的代通知金，以解除本协议。
2、雇佣双方任何一方严重违反附录“住宿、家务安排及其他要求”中确认的内容，一方可对另一方写建议修改信，须对方确认签字，累计3次以上便可立即解除本协议。
3、家庭雇工明显疏忽职守，消极怠工，不忠实的行为。
4、雇主未能按协议保障家政雇工的休息、休假;拖欠工资超过2个月，或者2次以上未按固定日期发放工资的;长期给予家政雇工超负荷的工作量;明显伤害家政雇工人身安全、健康、个人隐私及人格。
5、雇主与家政雇工“私下结盟”，恶意伤害家政公司利益。
诚信保证金：
如果家政公司愿意负责中介服务之外的“诚信保证金”监管、仲裁，则：
雇主缴纳500元/年，家庭雇工缴纳200元/年，由具备公信力的机构登记在册，家政公司代为保存。如发生本协议书“解除协议”条款中的2、3、4、5这四条的情况，则对应扣除当事人的“诚信保证金”，以示惩戒。
特别约定：
由于不可抗力引起的三方未能执行本协议约定，三方同意均不追究责任。雇主姓名、日期：家政雇工、日期：家政公司、日期：
附录：住宿、家务安排及其他要求
雇主及家政雇工须在签署协议书前首先确认这份附录，附录的内容分为两个部分，第一是雇主向家政雇员提供的住宿、生活环境，第二是雇主对家政雇工的具体工作要求。
这份附录须在签署协议书至少一周前送交雇主，使雇主有足够时间明确其提供的工作住宿、生活环境，和其对家政服务的细节以及个性化要求。家政雇工则须依据自己的能力与经验判断能否完成雇主所提的要求。双方协商同意后签署确认。
一、提供给家政雇工的工作及生活条件与设备
1、住宿条件：______(房间大小/是否与人同住，同住人的性别、年龄)
(雇主应给予雇工合适且有合理隐私的住宿环境，不建议家政佣工与异性成人或青少年同住一室)
2、提供(或不提供)的设施：_____________
3、就餐习惯。雇主与雇工是否同台就餐就事前协商好。
4、雇主与雇工系合同关系，双方共同遵守合约，互相尊重，粗俗、粗鲁以及侮辱性语言和行为均禁止。
二、雇主对家政服务的要求内容：(以下内容只是范例，可根据各自家庭情况酌情拟定)