立书人：
_____________________(即出租人，下称甲方)
_____________________(即承租人，下称乙方)
兹因甲方基于邻居(其它所有权人)反对之原因，请求与乙方终止______年______月______日与甲方所签，标的物坐落于______县市______市镇乡区______里(村) ______邻______路(街) ______段____________巷______弄______号楼楼顶或屋凸之空间之租赁契约。双方同意除原租约中有关终止租约、权利担保及管辖法院等条文仍有效外，余悉依下列协议履行：
一、双方于签订本协议书时起即终止原租赁关系。
二、 乙方应即将标的物上之基地台设施拆除，并将标的物返还于甲方。
三、 甲方应于终止租约时起______日内，返还押金新台币(下同)______元整及租金______元整，共计______元整予乙方。
四、原租约中若有其它优惠或权利(包括但不限于手机兑换卷及回馈方案同意书)______，甲方同意弃。
五、 本协议书壹式贰份，当事人各执壹份为凭。
立书人
甲方： (印)
代表人：
乙方： (印)
代表人：
年月日