尊敬的女士：
您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。
一、就医背景：
1、请问您是初次来我院看病吗？ □是 □否
2、请问您就诊的科室是？ （ ）
3、您如何知道我们医院的？ □朋友 □杂志 □电视 □报纸 □互联网 □广播 □社会活动 □其它
一、医院环境设施方面： 很满意 满意 可以接受 不满意
1、 医院空间宽敞，没有拥挤情形 □ □ □ □
2、 空气调节适中，光线明亮 □ □ □ □
3、 医院布置整洁，舒适 □ □ □ □
4、 等候坐椅舒适，座位足够 □ □ □ □
5、 有清楚明确的指示牌 □ □ □ □
6、 诊疗室及诊疗器干净 □ □ □ □
7、 医院洗手间干净、清洁 □ □ □ □
8、 医院地板、过道干净 □ □ □ □
9、 医院休息室布置整洁、舒心 □ □ □ □
10、其它（请说明）__________________________________________________
三、等候时间方面： 非常短 很短 可以接受 太长
1、您在等候看病的时间 □ □ □ □
2、医师为您看病的时间 □ □ □ □
3、若有检查（验），您等候报告结果的时间 □ □ □ □
4、您等候领药的时间 □ □ □ □
5、其它（请说明）__________________________________________________________
四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面）
非常好 很好 可以接受 差
1、导诊的服务态度_______________________ □ □ □ □
2、医生的服务态度_______________________ □ □ □ □
3、输液室护士的服务态度_________________ □ □ □ □
4、手术室护士服务态度___________________ □ □ □ □
5、b超室医生的服务态度_________________ □ □ □ □
6、治疗室医生的服务态度_________________ □ □ □ □
7、检验人员的服务态度___________________ □ □ □ □
8、药房工作人员服务态度_________________ □ □ □ □
9、其它（请说明）__________________________________________________________
(谢谢您填写到此,请接反面)
五、医疗过程： 很满意 满意 可以接受 不满意
1、医师检查及解释病情情况 □ □ □ □
2、医师的专业能力 □ □ □ □
3、医师尊重个人隐私 □ □ □ □
4、其它（请说明）________________________________________________________
六、服务结果：
1、当您抱怨时，立刻得到合理的处理 □是 □不是
2、您对我院服务的整体感觉 □非常好 □好 □一般 □很差
3、药剂服用方法说明清楚 □非常清楚 □可以接受 □勉强知道 □不清楚
4、其它（请说明）_________________________________________________________
七、收费方面： 便宜 可以接受 贵了
1、我们医院的药价 □ □ □
2、我们医院的治疗费 □ □ □
3、我们医院的检查费 □ □ □
4、我们医院的手术费 □ □ □
5、其它（请说明）__________________________________________________________
八、其它：
1、 您对我们医院的整体感觉？
□非常满意 □比较满意 □一般 □勉强可以 □不满意
2、当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍我们医院吗？
□愿意 □不愿意 □不一定 □其它（请说明）_____________
3、您对我们医院的其他宝贵意见：________________________________________________
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4、如果您方便，请留下您的联系方式：__________________________，以便于我们对您提出的意见及时回复；同时，我们会对您的个人信息保密，祝您身体健康，谢谢！