税款、滞纳金金额（大写）————元以及实现税款、滞纳金入库的费用，滞纳金起算时间为 年 月 日。
担保期限和担保责任纳税人于 年 月 日前未缴清应纳税款的，由纳税担保人自收到税务机关纳税通知之日起15日内缴纳税款、滞纳金。
纳税人以自己财产担保的，于 年 月 日前未缴清应纳税款的，税务机关对担保财产采取税收强制执行措施。
担保财产用于纳税担保的财产名称及数量附：用于担保的财产证明及份数
不动产价值（估价）
（人民币大写）
小写￥
动产价值（估价）（人民币大写）
小写￥
其他财产价值（人民币大写）
小写￥
担保财产总价值（估价）（人民币大写）
小写￥
纳税担保人签字：
证件名称：
证件号码：
纳税担保人（章）
年 月 日纳税人签字：
纳税人（章）
年 月 日税务机关经办人签字：
税务机关（章）
年 月 日
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